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INTERROGATORIO CLÍNICO

El objetivo de la consulta radio-médica es proporcionar una orientación sanitaria sobre la actuación que debe prestarse en cada caso particular cuando surge un problema de salud a bordo.

Los datos con los que cuenta el médico para hacer una valoración del proceso son los proporcionados por el enfermo y el responsable sanitario a bordo.

Por tanto, para poder recabar y transmitir con eficacia la información precisa, es necesario realizar una recogida ordenada de las distintas alteraciones que motivan la consulta, siguiendo normas distintas según se trate de una enfermedad o un accidente, y posteriormente efectuar una exploración sistemática del paciente. Esto es, en conjunto, la Historia Clínica.

En este capítulo se explica cómo recoger los datos de la enfermedad y cómo efectuar la exploración del enfermo.

Es importante realizar un interrogatorio clínico completo, previo a la consulta radio-médica, siempre que sea posible, evitando las preguntas que no vengan al caso.

Toda historia clínica comienza con los datos de filiación del paciente:

• Documento Nacional de Identidad (en tripulantes españoles).
• Lugar y fecha de nacimiento.
• Puesto que ocupa a bordo.

Se anotará, además, para facilitar la consulta médica por radio, la ruta o caladero, la distancia a puerto y días previstos para la próxima arribada.

ENFERMEDAD

El enfermo debe responder a tres preguntas esenciales:

1. ¿Qué le pasa? Describiremos lo que siente el enfermo, o, lo que es lo mismo, los síntomas (dolor, picor, náuseas...), y también lo que presenta, los signos (lo que podemos comprobar: tos, vómito, diarrea...).
   Es muy importante señalar el motivo principal de la consulta.
2. ¿Desde cuándo? Cuándo comenzó a notarlo, el día y, si es posible, incluso la hora.
3. ¿A qué lo atribuye? Si lo relaciona con alguna actividad: comida, bebida, ejercicio...

La segunda fase de la recogida de información consiste en precisar los síntomas referidos. El dolor, uno de los síntomas más comunes, ofrece la oportunidad de una mayor definición:

• ¿Dónde le duele y hacia dónde va el dolor? (¿a dónde se irradia?). Indicarlo según la lámina de situación de síntomas, (ver Capítulo 4.4, LÁMINAS DE SITUACIÓN DE SÍNTOMAS O LESIONES).
• ¿Cómo es el dolor?:
  • Continuo o intermitente.
  • Profundo o superficial.
  • Suave o intenso.
  • Opresivo, punzante, quemante...
  • Inicio brusco o gradual.
    
• ¿Cuándo le duele?: Tiene relación con las comidas, el movimiento...
• ¿Con qué se alivia o empeora?: Medicación, comidas, posturas...

Con respecto a vómitos, flemas, orina o deposiciones, debemos apuntar:

• Cantidad y frecuencia.
• Aspecto y consistencia.
• Color y olor.
• Presencia de sangre.
• Presencia de pus.

Identifique el color de la orina con alguna de las muestras de la fotografía:

Por último, se interrogará sobre:

Antecedentes. Enfermedades importantes que padezca o haya padecido, intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, episodios anteriores de la enfermedad actual, enfermedades del estómago...

Alergias conocidas a alimentos, medicamentos o de otro tipo.

Consumo de alcohol, drogas, tabaco o medicamentos habituales. También, medicamentos que haya tomado por la enfermedad actual, cuándo comenzó a tomarlos, cantidad y frecuencia.

ACCIDENTE

Cuando se trata de un accidente es importante indicar:

• Cómo fue el accidente y en qué lugar del barco se produjo, qué día y a qué hora.
• Parte del cuerpo que está afectada.
• Descripción del tipo de lesión: En caso de quemaduras, hemorragias, fracturas, contusiones, heridas... se procurará precisar la zona afectada, tamaño y profundidad de la lesión, alteración o no de movimientos, pérdida de fuerza o sensibilidad.
• Además, hay que anotar todos los síntomas que acompañan al proceso, como dolor, pérdida de conciencia, dificultad respiratoria..