EXPLORACIÓN FÍSICA
EXPLORACIÓN POR ZONAS CORPORALES
Seguidamente se realizará una exploración general que, como la historia clínica, ha de guardar un orden, comenzando por la cabeza y finalizando por las extremidades. Puesto que el cuerpo es simétrico, compararemos un lado con el otro del mismo.
CABEZA
Observaremos las pupilas (la parte negra central de los ojos) y comprobaremos si son o no del mismo tamaño y si reaccionan a la luz, para lo que utilizaremos una linterna. Normalmente, con la luz las pupilas se contraen.
Figura 3-9: a) Pupilas normales.
b) Pupilas normales contraídas por la luz.
También le preguntaremos sobre alteraciones recientes de la agudeza visual o pérdidas de visión, y exploraremos posibles alteraciones de la conjuntiva (ver figura 3-10 y figura 8-10).
Figura 3-10. Diferentes tipos
de ojo rojo.
En el caso de que se queje de molestias o dolor en el ojo, pueden ser necesarias dos exploraciones más:
- Eversión del párpado. Dar la vuelta al párpado superior para observar el interior del mismo y descartar que allí se oculte algún cuerpo extraño (ver figuras 3-11 y 3-12).
Figura 3-11 y 3-12: Cómo dar la vuelta al párpado.
- Prueba de la fluoresceína. Es un colorante que tiñe de verde brillante las zonas alteradas de la córnea (la semiesfera transparente del ojo) o de la conjuntiva. Se encuentra en el botiquín de a bordo, en forma de colirio y asociado a un anestésico (fluoresceína + oxibuprocaína) (CAJÓN 7, Botiquines A y B). Se deben administrar, con la cabeza del paciente hacia atrás y la mirada hacia arriba, 2 gotas en cada conjuntiva inferior. El paciente después cerrará los ojos y se le pedirá que los mueva para extender el colorante.
Figura 3-13. Prueba de
la fluoresceína.
LA LISTA DE «CONTRAINDICACIONES, EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES» (ver capítulo 5.2)
Continuaremos la exploración de la cabeza observando si un lado de la cara guarda simetría con el otro, si existe algún tipo de desviación (por ejemplo, un párpado más caído que el otro, la boca torcida...) y comprobaremos si puede hacer todos los gestos de la cara (cerrar párpados, silbar o hinchar los carrillos, reír...).
En caso de accidente, es importante ver si sale sangre u otro líquido por los oídos, la nariz o la boca, y si aparecen hematomas alrededor de los ojos o detrás de las orejas.
La exploración del interior de la boca debe realizarse con la ayuda de un depresor (CAJÓN 11, Botiquines A y B) o una cuchara que ayude a descender la lengua (evite introducir la cuchara profundamente, pues provocaría náuseas al enfermo). Pida al paciente que emita la letra «A» de continuo para que se eleve la campanilla (ver figura 3-14).
Observe posibles desviaciones de la lengua, campanilla, color de la mucosa, estado de los dientes, presencia de puntos blancos o rojos en el fondo de la garganta, tamaño de las amígdalas... (ver figura 3-15).
Figura 3-14: Amígdalas normales.
Figura 3-15: Amigdalitis.
En los oídos debe explorarse la aparición de dolor espontáneo o a la presión sobre el conducto auditivo o detrás de las orejas, supuración y hemorragia.
Pregunte sobre posibles pérdidas de audición o aparición de ruidos, zumbidos..., y explore la existencia de hinchazones o bultos detrás de las orejas.
Interrogue sobre la existencia de mucosidad en la nariz, sangrados o pérdida de olfato.
Compruebe si existe rigidez: pida al paciente que toque el pecho con el mentón (con la boca cerrada) (ver figura 3-16) y que mueva la cabeza a los lados (que toque el hombro con la oreja).
Mire si tiene algún bulto o bultos. Si es así, compárelo en tamaño y consistencia con algo conocido. Apunte si presenta dolor y si se mueve fácilmente o está adherido.
Figura 3-16: MANIOBRA 1
El corazón se explora ayudándonos del estetoscopio (CAJÓN 11, Botiquines A y B), aplicando la campana debajo de la tetilla izquierda. Compruebe la frecuencia y el ritmo de los latidos.
Los pulmones también se exploran con la ayuda del mismo instrumento, auscultando la respiración en la espalda, y comparando simétricamente ambos lados. Compruebe si existe algún ruido «raro» (pitidos, burbujeo).
Figura 3-17: Exploración pulmonar.
Observe si el enfermo respira sin dificultad o si «le cuesta respirar»; si tiene dolor, tos, o si expulsa moco o sangre.
Para realizar la exploración del abdomen el enfermo debe estar tumbado boca arriba, sin almohada, respirando tranquilamente, y las piernas ligeramente flexionadas.
Interrogue al enfermo si presenta dolor, la zona o punto donde más le duele, hacia dónde se va (irradia), y en qué postura mejora. También es importante conocer si el dolor varía con las comidas, al defecar o vomitar.
Colóquese al lado derecho del enfermo y comience a palpar con las manos extendidas y los dedos juntos. Se palpará suavemente todo el abdomen, aumentando ligeramente la presión en un segundo recorrido.
Cuando el paciente presente dolor, comience la palpación por el lugar más alejado del mismo y vigile la cara del enfermo, pues a veces aparecen gestos de dolor, más indicativos que cualquier otra información.
Figura 3-18: Palpitación del abdomen.
3-19: MANIOBRA 2.
El abdomen puede estar blando o duro, pueden aparecer puntos de dolor y apreciarse bultos o masas. Si aparecen éstos en la ingle, examine al paciente de pie y tumbado, comprobando si el bulto varía de tamaño. Invítele a toser, para comprobar igualmente si el bulto «crece».
Cuando exista dolor abdominal haremos una maniobra que consiste en apretar con la punta de los dedos en la zona derecha y baja del abdomen, unos centímetros por encima de la ingle (en el punto medio entre el hueso de la cadera y el ombligo), y soltar bruscamente, pidiendo al enfermo que nos diga si le duele más al presionar o al soltar.
Si hay dolor efectuaremos también otra maniobra que consiste en situar los dedos de ambas manos presionando por debajo de las últimas costillas del lado derecho del paciente, a la vez que se le invita a coger aire profundamente. Señale si con la inspiración aparece o no dolor.
Figura 3-20 y 3-21: MANIOBRA 3.
En caso de dolor lumbar, practicaremos dos maniobras:
- Dar un golpe seco y no muy intenso con el canto del puño en cada zona renal, a ambos lados de las últimas costillas, valorando si el dolor aumenta o no.
- Con el paciente acostado boca arriba, elevarle la pierna extendida (sin doblar la rodilla), comprobando si al hacerlo aparece o aumenta el dolor; si es así, indique el ángulo que forman las piernas con la horizontal en ese momento. Efectúe la maniobra con las dos piernas alternativamente, primero con la sana.
Figura 3-22: MANIOBRA 4.
Figura 3-23: MANIOBRA 5.
Si en el resto del cuerpo es importante observar la simetría, en las extremidades es fundamental. Siempre que se encuentre una alteración en una de ellas, debe compararse con la opuesta.
Explore:
- Presencia de inflamaciones, hinchazón o varices.
- Temperatura: si están frías o calientes, y si hay diferencia de temperatura entre ellas.
- Color: enrojecimiento, moratones...
- Deformidades.
- Fuerza: para valorarla, pida al enfermo que le dé la mano y apriete, que empuje con el pie contra nuestra resistencia, sujetándole el tobillo...
- Sensibilidad: se explora con un bolígrafo, tocando simétrica y alternativamente ambas extremidades.
La inspección de la piel puede revelar signos de enfermedades generales o procesos propiamente cutáneos. Debe efectuarse, a ser posible, con luz natural.
Hay que valorar:
- Cambios de coloración: puede aparecer un tono amarillento, enrojecimiento, palidez o tonos azulados.
- Lesiones localizadas, que pueden ser manchas, elevaciones o bultos, descamaciones, ampollas o vesículas, puntos de pus... En estos casos hay que describir el número, tamaño y situación de las mismas, sus límites (bien o mal definidos), la confluencia o proximidad con otras lesiones, su aspecto y color, y si son dolorosas o indoloras. Identifique la lesión con alguna de las figuras siguientes:
Figura 3-24.
Figura 3-25.
Figura 3-26.
Figura 3-27.
Figura 3-28.
Figura 3-29.
Los bultos deben explorarse palpando con la mano extendida y no sólo con las yemas de los dedos. Hay que determinar tanto su tamaño como su dureza, comparándolo con cosas conocidas (guisante, nuez, piedra).
Comprobar si están fijos con la piel o ésta se mueve por encima, y si son dolorosos o no.
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